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                  發布時間:2021-10-18 19:28:00 來源:
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                  吉林省醫療保障局2021年打擊欺詐騙保專項行動曝光案例

                    按照國家醫療保障局2021年基金監管專項治理工作的部署,各地醫療保障部門不斷加大打擊欺詐騙保工作力度,保持了打擊欺詐騙保高壓態勢。為發揮警示教育作用,現通報24起違規使用醫療保障基金案例。

                    一、農安縣鴻泰醫院違規案

                    經查,農安縣鴻泰醫院存在偽造病歷票據、虛假住院、冒名住院等問題。當地醫保部門依據協議規定處理如下:1.拒付違規醫?;?05.90萬元;2.處以行政罰款12.72萬元;3.解除醫保服務協議;4.將案件移送公安機關進一步核查。

                    二、長春市汽車產業開發區新華門診部違規案

                    經查,汽車產業開發區新華門診部存在未及時準確完整提供甲方要求提供資料、未建立或保存門診就醫記錄及注射卡、未按要求上傳醫保數據、目錄對照管理混亂、為非醫保定點機構提供醫療費用結算等問題,當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》《2019年度長春市基本醫療保險定點醫療機構門診醫療服務協議》《2019年度長春市基本醫療保險定點醫療機構門診服務管理主要考評內容及標準(暫行)》的規定處理如下:1.拒付違規醫?;?03.74萬元;2.給予行政罰款11.66萬元;3.扣除2019年度考評分50分;4.解除服務協議,3年內不得申請醫保定點醫療機構。

                    三、吉林市億家康醫院違規案

                    經查,吉林市億家康醫院存在同一患者同一病情,在無相關輔助檢查和檢驗支持的情況下,通過變換ICD編碼,使長護險患者在基本醫療與長護險之間多次交替住院,以及進銷存數據不符等問題。涉及違規使用醫?;?24.62萬元。當地醫保部門根據《二O二O年度吉林市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》對該院處理如下:1.拒付和追回違規使用的醫?;?24.62萬元;2.解除該院醫保服務協議,三年內不得申請。

                    四、樺甸市華甸大藥房大興店違規案

                    經查,樺甸市華甸大藥房大興店存在串換藥品涉嫌套取醫?;疬`規問題,涉及違規使用醫?;?0.24萬元。依據《吉林省基本醫療保險定點零售藥店醫療保險服務協議(2018版)》《2019年度樺甸市基本醫療保險定點零售藥店醫療服務協議》和《二O二O年度樺甸市基本醫療定點零售藥店服務協議》規定,作出處理如下:1.追回違規使用醫?;?0.24萬元;2.解除該藥店醫保服務協議。

                    五、雙遼市服先鎮中心衛生院違規案

                    經查,雙遼市服先鎮中心衛生院存在冒名頂替就醫、超量用藥、醫保醫師超出注冊執業范圍等問題,涉及違規醫保費用1.56萬元。當地醫保部門依據《雙遼市定點醫療機構服務協議》《雙遼市基本醫療保險定點醫療機構門診服務協議》作出如下處理:1.對該院院長及涉事醫師進行約談;2.暫停醫保協議醫師資格6個月;3.暫停該院中醫科醫保服務3個月;4.追回全部違規金額1.56萬元;5.責令整改。

                    六、梨樹縣匯豐大藥房連鎖有限公司益生分店違規案

                    經查,梨樹縣匯豐大藥房連鎖有限公司益生分店存在處方藥銷售無處方、不留存處方等行為,涉及醫?;?.85萬元。當地醫保部門依據《2020年度梨樹縣基本醫療保險定點藥店醫療服務協議》的規定處理如下:拒付違規醫?;?.85萬元,限期整改。

                    七、洮南市人民醫院違規案

                    經查,洮南市人民醫院存在重復收費、超標準收費、超限制用藥等問題,涉及醫?;?3.80萬元。當地醫保部門根據《二O二O年洮南市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定處理如下:1.對洮南市人民醫院院長進行約談,責令限期整改;2.追回違規醫?;?3.80萬元;3.對洮南市醫院醫保醫師陳某濤、陳某平、張某恒處2分扣分并通報批評處理。

                    八、洮北陽光愛心醫院違規案

                    經查,白城市洮北陽光愛心醫院存在收費項目對照錯誤,超限制用藥、無指征用藥、編造醫療文書、虛構醫療服務、誘導住院等問題,涉及醫?;?4.18萬元。當地醫保部門依據《二O二O年度白城市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的規定,作出如下處理:1.追回違規醫?;?4.18萬元,并處罰款13.27萬元;2.解除服務協議,且3年內不得申請醫保定點醫療機構。

                    九、通化市人民醫院違規案

                    經查,通化市人民醫院存在違反醫保目錄的限定條件超限制范圍使用藥品問題,涉及醫?;?09.20萬元。當地醫保部門依據《通化市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的規定處理如下:1.責成該院立即整改;2.追回全部違規使用醫?;?。

                    十、通化仁愛康復醫院違規案

                    經查,通化仁愛康復醫院存在診斷依據不充分,入院標準較低,無指征入院和掛床住院等問題,涉及違規醫保費用16.85萬元。依據《二0二一年度通化市醫療保障定點醫療機構服務協議》和《吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理辦法》規定,作出如下處理:1.中止該院醫保服務協議;2.追回違規使用醫?;?;3.對有違約行為的醫保醫師進行扣分;4.要求其對檢查中發現的違約問題立即整改。

                    十一、靖宇縣人民醫院違規案

                    經查,靖宇縣人民醫院存在超標準收費問題,涉及醫?;?.11萬元。當地醫保部門根據《2020年度靖宇縣醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的規定,作出如下處理:1. 對該院院長進行約談,限期整改;2.拒付違規醫?;?.11萬元。

                    十二、白山市渾江區匯恩堂大藥房十中店違規案

                    經查,白山市渾江區匯恩堂大藥房十中店串換藥品,涉及違規醫保費用136.00元。依據《二〇二〇年度白山市醫療保險定點零售藥店服務協議》規定,作出如下處理:1.拒付違規醫?;?36.00元;2.解除服務協議,且3年內不得申請醫保定點零售藥店。

                    十三、長嶺縣三青山鎮衛生院違規案

                    經查,長嶺縣三青山鎮衛生院存在掛床住院、無指征住院、過度診療等問題,涉及醫?;?38.50萬元。當地醫保部門根據《二0一九年度長嶺縣新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議》的規定,作出如下處理:1.對該院院長進行約談,限期整改;2.拒付違規醫?;?38.50萬元;3.移交公安機關追究刑事責任;4.將監察對象王某涉嫌違規違紀問題,移交紀檢監察機關追究責任。

                    十四、乾安縣同康醫院有限公司違規案

                    經查,乾安縣同康醫院有限公司存在虛開中藥處方騙取醫?;饐栴},涉及醫?;?.55萬元。當地醫保部門根據《二0二0年度松原市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的規定,作出如下處理:1.追回違規使用醫?;?.55萬元;2.解除醫保服務協議,且3年內不得申請醫保定點醫療機構。

                    十五、扶余市參保人郭某超違規案

                    經查,扶余市城鄉居民參保人郭某超存在偽造票據進行了手工報銷的問題,涉及醫?;?.51萬元。當地醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》的規定,處理如下:1.追回違規使用醫?;?.51萬元;2.將案件線索移交扶余市公安部門。

                    十六、遼源腎病醫院違規案

                    經查,遼源腎病醫院存在超限制用藥、藥品零售價格及診療項目對應賬賬不符等問題,涉及醫?;?.77萬元。當地醫保部門依據《2020年度遼源市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的規定處理如下:1.拒付違規醫?;?.77萬元;2.作出限期整改1個月處理,后續依據實際情況作出進一步處理;3.配合公安和紀檢部門完成對該醫院的協查工作。

                    十七、遼源市中醫院違規案

                    經查,遼源市中醫院存在將不能報銷的三無藥品串換成可以報銷熏洗全身的治療項目問題,涉及醫?;?7.87萬元。當地醫保局依據《二O二O年度遼源市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》《吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理辦法》的規定處理如下:1.拒付違規費用17.87萬元;2.限期整改一個月;3.扣減于某周、趙某方醫保醫師8分,暫停醫保醫師6個月;4.扣減趙某敏、石某醫保醫師6分,暫停醫保醫師3個月。

                    十八、延吉祺林醫院協議違約案

                    根據吉林省審計廳篩查數據,經延吉市醫療保險經辦中心進一步核實發現延吉祺林醫院2018年至2020年存在超標準收費、重復收費、超醫保支付價格結算醫?;?、超醫保限制使用藥品并納入醫?;饒箐N等違約情況,涉及違約金額32.69萬元。依據《延吉市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》相關條款作出如下處理:1.追回違規使用醫?;?2.69萬元;2.限7天內整改完畢,整改結束后需提交整改報告。

                    十九、延吉市中聯保健大藥房連鎖有限公司四分店違規案

                    經查,延吉市中聯保健大藥房連鎖有限公司四分店,存在藥品購銷存臺賬賬實不符、串換藥品等問題,涉及醫?;?34.13萬元。當地醫保部門根據《延邊州醫療保障定點零售藥店服務協議》的規定,作出如下處理:1. 追回該店違規使用醫?;?34.13萬元;2.解除醫保服務協議。

                    二十、延邊正道醫藥連鎖有限公司新藥大藥房八分店違規案

                    經查,延邊正道醫藥連鎖有限公司新藥大藥房八分店存在串換藥品問題,涉及醫?;?.79萬元。當地醫保部門根據《延邊州醫療保障定點零售藥店服務協議》的規定處理如下:1. 追回違規使用醫?;?.79萬元;2.解除醫保服務協議。

                    二十一、梅河口東榮醫院違規案

                    經查,梅河口東榮醫院存在過度檢查、過度診療、掛床住院、超限制藥品等問題,涉及醫?;?2.93萬元。當地醫保部門根據《2020年度吉林省基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的規定,作出如下處理:1.暫停結算、暫停醫保服務6個月;2.追回違規使用醫?;?2.93萬元;3.限期整改并上交整改報告。

                    二十二、梅河口天都中醫院違規案

                    經查,梅河口天都中醫院存在重復收費、掛床住院、超標準收費等問題,涉及醫?;?.78萬元。當地醫保部門依據《梅河口市醫療保障定點醫療機構服務協議》(2021版)的規定,作出如下處理:1. 追回違規使用醫?;?.78萬元;2.暫停當月醫?;鸾Y算;3.約談該院主要負責人,分管副院長、醫保負責人及住院醫師;4.責令限期自查整改。

                    二十三、國大益和大藥房長春文化廣場店違規案

                    經查,國大益和大藥房吉林有限公司長春文化廣場連鎖店存在留存參保人員社會保障卡、執業藥師不在崗、銷售處方藥不留存處方等行為,涉及醫?;?.44萬元。當地醫保部門依據《2020年度吉林省省直基本醫療保險定點服務機構服務協議》規定處理如下:1.暫停醫保服務4個月;2.拒付違規醫?;?.44萬元。

                    二十四、長春市寬城區佳仁大藥房違規案

                    經查,寬城區佳仁大藥房存在代其他機構提供醫保服務、執業藥師不在崗等行為,涉及醫?;?80元。當地醫保部門依據《2020年度吉林省省直基本醫療保險定點服務機構服務協議》規定處理如下:1.解除醫保服務且3年內不得申請醫保定點醫藥機構;2. 拒付違規醫?;?80元。

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