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                  當前位置:首頁 > 醫保新聞 > 通知公告
                  發布時間:2021-09-30 15:27:00 來源:
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                  吉林省醫療保障局關于《吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制工作實施辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告

                    為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)精神,按照省政府的部署要求,省醫療保障局牽頭起草了《吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制工作實施辦法(征求意見稿)》,現面向社會各界征求意見。征求意見時間截止到20211030日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。

                    《吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制工作實施辦法(征求意見稿)》為面向社會的征求意見稿,未經我局許可,任何媒體不得自行轉載。

                     

                    電子郵箱:jlsybjdyc@163.com

                    通訊地址:吉林省長春市二道區自由大路3999號(吉林省醫療保障局待遇保障處收);郵編:130031。

                     

                    附件:吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制工作實施辦法(征求意見稿)

                     

                                                  吉林省醫療保障局

                  2021年9月30日

                     

                    

                    附件: 

                     

                    吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟

                    保障機制工作實施辦法

                    (征求意見稿) 

                    

                    建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制工作是重大民生工程。根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號),充分發揮職工醫保共濟保障作用,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,結合我省實際,制定本實施辦法。

                    一、總體要求

                    (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革,將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,提高醫?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

                    (二)基本原則。堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜,在整體設計基礎上,鼓勵地方從實際出發,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

                    (三)工作目標。2022年6月底前,所有統籌地區出臺建立健全職工醫保門診共濟保障機制實施細則,啟動實施改革;健全完善職工醫保門診保障政策,提高門診保障待遇。2022年底前,出臺個人賬戶使用管理辦法和門診就醫服務管理辦法,健全與門診共濟保障相適應的付費機制。2023年底前,所有統籌地區改革目標任務落地落實。

                    二、主要措施

                    (四)改進個人賬戶計入辦法。按照統賬結合模式參加基本醫療保險的參保職工,在職職工個人賬戶按月由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%;單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶按月由統籌基金按定額劃入,劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金月平均水平的2%。在職轉退休的職工,從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

                    (五)規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人自付的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可以用于本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業健康保險等保險的個人繳費。支持各統籌地區探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

                    (六)合理安排統籌基金。按照本辦法改進個人賬戶計入辦法后,增加統籌基金主要用于建立健全門診共濟保障機制,提高職工醫保參保人員普通門診統籌、門診慢性病保障和門診特殊疾病保障待遇水平。

                    (七)建立完善普通門診統籌待遇保障制度。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,按定點醫療機構級別設置起付標準;

                    按照醫療機構級別設置差別化支付比例,起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內支付比例不低于50%,支持分級診療制度實施。退休人員支付比例按照高于同等級醫院就醫在職人員5%確定。各統籌區統籌基金年度最高支付限額不低于統籌地區職工年平均工資的2%。做好職工醫保同大額醫療費用補助、公務員醫療補助等待遇支付的政策銜接。

                    (八)穩步提高門診慢特病保障水平。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病納入門診慢病保障范圍內,對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。職工醫保和城鄉居民醫保門診慢性病、門診特殊疾病保持合理差距。動態調整門診慢性病、特殊疾病保障范圍。

                    做好職工高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)門診用藥保障工作,積極組織集中帶量采購“兩病”藥品,加強基層醫療衛生“兩病”藥品配備和使用,實現基層醫療衛生機構根據臨床需要配得齊、開得出“兩病”門診用藥保障范圍內的藥品。

                    (九)做好處方管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。定點醫療機構門診用藥無法滿足參保人員所需時,定點醫療機構應支持參保人持處方在符合條件的定點藥店配藥。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

                    (十)加強監督管理。完善管理服務措施,創新制度運行機制,引導醫療資源合理利用,確保醫?;鸱€定運行,充分發揮保障功能。嚴格執行醫?;痤A算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。完善定點醫藥機構服務協議,加強對門診服務的管理。加強醫療保障基金監管的宣傳引導,強化參保人責任意識,規范參保人就醫購藥行為。更好發揮部門聯動的綜合監管作用,針對醫療保障門診易發多發的違法違規問題,開展醫療保障基金監管專項行動。做好行刑銜接,對監管過程中發現涉嫌犯罪的違法案件線索,及時移送司法機關處理。探索建立對定點醫藥機構誠信約束機制,依據信用評價結果對定點醫藥機構實施信用監管、信用獎懲措施。積極引導社會監督,完善舉報獎勵機制,加大舉報獎勵宣傳,做好舉報受理、調查、處理、反饋,鼓勵社會公眾參與醫?;鸨O管工作。

                   ?。ㄊ唬┘訌娦畔⑾到y建設。加快全國統一的醫療保障信息平臺建設,推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施,規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

                    (十二)完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費??茖W合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

                    三、保障措施

                       (十三)加強組織領導。各地要重視建立健全門診共濟保障機制工作,研究制定具體實施細則。對尚未開展普通門診統籌的地區,要抓緊出臺相關政策,盡快啟動實施。已開展普通門診統籌的地區,要盡快完善政策,加強管理。

                    (十四)強化部門協同。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作;衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規范診療行為,做好處方流轉工作,推進長處方規范管理工作,為參保人員提供優質醫療服務;財政部門要做好職責范圍內醫?;鸬谋O管使用工作,配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用;人力資源社會保障部門要及時提供各統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據;藥監部門要加強藥品生產、流通環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為;稅務部門要做好參保繳費工作。 

                     (十五)注重宣傳引導。各統籌地區要創新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。引導公眾正確認識基本醫療保險、個人賬戶的基本概念、原理和功能,樹立正確的自我健康責任意識、參保理念和醫療消費觀念。要建立輿情監測和處置機制,積極主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

                  (責任編輯:

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